La compensación laboral cubre los medicamentos recetados médicamente necesarios para lesiones relacionadas con el trabajo. El Formulario de Medicamentos de New York proporciona una lista extensa de fármacos que un médico puede recetar para lesiones y enfermedades según la parte del cuerpo afectada. Los medicamentos no listados también pueden estar cubiertos si su médico obtiene una preautorización. Si la compensación laboral se niega a cubrir el medicamento que necesita, nuestros experimentados abogados de compensación laboral de New York pueden ayudar.
¿La compensación laboral cubre medicamentos?
La compensación laboral cubre el costo total del tratamiento necesario para su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, incluyendo medicamentos. Nuestra guía sobre cómo funciona la compensación laboral en la ciudad de New York proporciona información sobre cómo presentar su reclamo de compensación laboral, conseguir un médico y obtener cobertura para su atención médica, que incluye medicamentos recetados.
Para recibir cobertura, su médico de compensación laboral debe recetarlo, y el medicamento debe considerarse médicamente necesario. Los aseguradores de compensación laboral a menudo no están de acuerdo con los médicos sobre la necesidad médica de los medicamentos y niegan la cobertura. Su médico debe seguir requisitos específicos antes de recetar algunos fármacos, como obtener preautorización o probar primero un medicamento diferente.
Comprendiendo las directrices del Formulario de New York
El Formulario de Medicamentos de New York enumera exhaustivamente los requisitos de prescripción para la compensación laboral. New York ha estructurado de manera única las reglas del Formulario para equilibrar la atención al paciente con la rentabilidad. Especifica qué medicamentos pueden recetarse para tratar partes específicas del cuerpo, la duración de las prescripciones, cuándo pueden recetarse los medicamentos y las dosis.
El Formulario clasifica los medicamentos en tres fases:
- Medicamentos de Fase A – Medicamentos que solo pueden recetarse durante su tratamiento inicial con un límite de suministro de 30 días.
- Medicamentos de Fase B – Medicamentos que pueden recetarse después del período inicial de tratamiento de 30 días con un suministro de hasta 90 días.
- Medicamentos perioperatorios – Medicamentos que solo pueden recetarse cuatro días antes o después de una cirugía.
Algunos medicamentos están designados como medicamentos de segunda línea. Estos medicamentos solo se consideran del formulario si su médico prueba otro medicamento primero. Ciertos medicamentos tienen restricciones adicionales, conocidas como consideraciones especiales, que limitan aún más cuánto tiempo su médico de compensación laboral puede recetarlos. Por ejemplo, algunos narcóticos solo pueden recetarse como un suministro único de siete días.
Cómo asegurar que sus recetas estén cubiertas
La compensación laboral puede dificultar la obtención de cobertura para medicamentos incluso cuando realmente necesita el medicamento. Puede ayudar a aumentar sus probabilidades de aprobación haciendo lo siguiente:
- Elija un médico autorizado por la Junta de Compensación Laboral de New York o en la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de su asegurador.
- Asista a todas sus citas.
- Siga el tratamiento según lo prescrito.
- Informe todos los síntomas y mejoras a su médico.
- Use una farmacia autorizada si su asegurador utiliza una farmacia independiente, red de farmacias o administrador de beneficios de farmacia.
- Mantenga registros detallados de sus recetas, conversaciones con sus médicos y notas de tratamiento.
Su médico juega un papel importante para asegurar que sus recetas estén cubiertas. El médico debe recetar solo medicamentos para tratar su condición relacionada con el trabajo y puede necesitar anotar cómo está relacionada al recetar. El médico debe recetar medicamentos de acuerdo con las Directrices de Tratamiento Médico de New York, un conjunto oficial de estándares para médicos de compensación laboral. El médico debe estar familiarizado con el Formulario o consultarlo al recetar medicamentos para asegurar que el medicamento, el momento y la dosis cumplan con las directrices.
Preautorización para ciertos medicamentos
Puede que pueda obtener cobertura para medicamentos no incluidos en el formulario que sean médicamente necesarios, pero su médico debe obtener preautorización del asegurador o administrador de beneficios de farmacia. Los medicamentos no incluidos en el formulario incluyen los siguientes:
- Medicamentos no listados en el Formulario.
- Un nombre de marca de un medicamento listado cuando hay un genérico disponible.
- Un medicamento de marca cuando hay un genérico disponible en una dosis diferente.
- Medicamentos combinados, a menos que la combinación específica esté listada.
- Medicamentos compuestos.
El asegurador debe responder a la solicitud de preautorización dentro de cuatro días. La falta de respuesta dentro de este plazo podría considerarse una aprobación. Un medicamento preautorizado puede aprobarse por hasta 365 días según sea necesario para enfermedades a largo plazo y daños permanentes. Algunos medicamentos tienen plazos más cortos, como 30 días.
Pasos a seguir si su receta es denegada
Las compañías de seguros buscan cualquier excusa para negar beneficios. No importa cuánto necesite un medicamento, la compensación laboral puede dar las siguientes razones para negar la cobertura:
- La receta no está directamente relacionada con la enfermedad o lesión laboral.
- El medicamento no es médicamente necesario.
- El medicamento requería preautorización y el médico no la obtuvo.
- Existe una versión genérica más económica disponible.
Si se niega una solicitud de preautorización, su médico puede enviar la solicitud para una revisión de Nivel Dos con el asegurador. Si el asegurador niega la solicitud de preautorización, el médico puede solicitar una revisión de Nivel Tres con la Oficina del Director Médico de la Junta. Esta decisión se considera final.
Si su médico no obtiene la preautorización o si la compensación laboral niega la cobertura para un medicamento del formulario, trabaje con su médico para encontrar un medicamento alternativo. Si el medicamento denegado es su mejor o única opción, busque ayuda de un bufete de abogados de compensación laboral de buena reputación. Nuestros abogados pueden manejar la comunicación con la Junta de Compensación Laboral, representarlo en audiencias y presentar una apelación formal.
Cómo Shulman & Hill puede ayudar con reclamos de compensación laboral
Somos un bufete de abogados de compensación laboral centrado en la comunidad con más de una década de experiencia protegiendo los derechos de los trabajadores lesionados. Hemos ayudado a cientos de clientes a revertir negaciones injustas en reclamos de compensación laboral, incluyendo reclamos que involucran medicamentos recetados. Entendemos lo importante que es obtener el medicamento adecuado específico para sus necesidades únicas. Estamos dedicados a brindar apoyo compasivo y personalizado y a obtener los máximos resultados para usted. Contáctenos en línea o llame al (212) 221-1000 para programar una consulta gratuita.